DOMANDA 
PER IL CONFERIMENTO DI CONTRATTO LIBERO PROFESSIONALE PRESSO LA AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA DI FERRARA
Presentata a seguito di avviso per specialisti in ………………………………………….
Presso la Unità Operativa di ………………………………………………………………………

A. Informazioni personali

COGNOME		
NOME		
SESSO  M/F		
DATA DI NASCITA		
LUOGO DI NASCITA E NAZIONE		
RESIDENZA  VIA E NR. CIVICO		
CAP		
PROVINCIA		
LOCALITA’ CITTA’		
NAZIONE		
DOMICILIO SE DIVERSO		
TELEFONO		
TELEFAX		
CELLULARE		
E-MAIL 		
CODICE FISCALE		
PARTITA IVA		

B. TITOLI DI STUDIO

LAUREA IN MEDICINA E CHIRURGIA 	Sede:                                   Anno:                       Voto:	
SPECIALIZZAZIONI	Indicare Specializzazioni conseguite, con sede, anno e votazione	
DOTTORATO	Indicare Dottorato, con sede ed anno 	
ISCRIZIONE ALL’ORDINE 
DEI MEDICI	Provincia e n. iscrizione	
Data e firma autografa	consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall’art.76 del D.P.R. 445/2000, a conoscenza del fatto che i dati forniti con autocertificazione saranno soggetti ad eventuale controllo da parte dell’Amministrazione DICHIARO che i dati riportati nella presente documentazione corrispondono a verità.

__________________________________________________________

	

	

C. Esperienze Lavorative

C.1.

• Data (da – a)		

 [ Iniziare con le informazioni più recenti ed elencare separatamente ciascun impiego pertinente ricoperto. ]	
• Nome e indirizzo del datore di lavoro			
• Tipo di azienda o settore			
• Tipo di impiego			
• Principali mansioni e responsabilità			
			   
			   C. 2
		• Data (da – a)
	…………………………

D. Formazione e corsi post laurea

D.1.
• Data (da – a)		[ Iniziare con le informazioni più recenti ed elencare separatamente ciascun corso pertinente frequentato con successo. ]	
• Nome e tipo di istituto di istruzione o formazione			
• Principali materie / abilità professionali oggetto dello studio			
• Riconoscimento conseguito			
			
			   D.2.
		• Data (da – a)
	…………………………

D. Attività scientifica
 		
• Principali materie / aree tematiche di cui si è occupato		
• Ruolo svolto 		
• Periodi di riferimento
• Allegare elenco pubblicazioni

E. Capacità e competenze personali
Acquisite nel corso della vita e della carriera ma non necessariamente riconosciute da certificati e diplomi ufficiali.	

Madrelingua		[ Indicare la madrelingua ]	

Altre lingue	

		[ Indicare la lingua ]	
• Capacità di lettura		[ Indicare il livello: eccellente, buono, elementare. ]	
• Capacità di scrittura		[ Indicare il livello: eccellente, buono, elementare. ]	
• Capacità di espressione orale		[ Indicare il livello: eccellente, buono, elementare. ]	

Capacità e competenze relazionali
Vivere e lavorare con altre persone, in ambiente multiculturale, occupando posti in cui la comunicazione è importante e in situazioni in cui è essenziale lavorare in squadra (ad es. cultura e sport), ecc.		[ Descrivere tali competenze e indicare dove sono state acquisite. ]	

Capacità e competenze organizzative  
Ad es. coordinamento e amministrazione di persone, progetti, bilanci; sul posto di lavoro, in attività di volontariato (ad es. cultura e sport), a casa, ecc.		[ Descrivere tali competenze e indicare dove sono state acquisite. ]	

Capacità e competenze tecniche
Con computer, attrezzature specifiche, macchinari, ecc.		[ Descrivere tali competenze e indicare dove sono state acquisite. ]	

.			

Altre capacità e competenze
Competenze non precedentemente indicate.		[ Descrivere tali competenze e indicare dove sono state acquisite. ]	

Patente o patenti			

Ulteriori informazioni		[ Inserire qui ogni altra informazione pertinente, ad esempio persone di riferimento, referenze ecc. ]	

		

Indicare gli allegati  inviati,  le pubblicazioni debbono essere indicate in un elenco riepilogativo:  non includere fascicoli  o volumi	

Il presente form, completato in ogni sua parte incluso il curriculum, COMPLETO DI UNA COPIA FOTOSTATICA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA’ VALIDO, dovrà essere stampato, sottoscritto, e consegnato, oppure spedito con raccomandata R.R. a :

Azienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara
V.Le Aldo  Moro 8 
44124  CONA  (FERRARA)

le pubblicazioni debbono RISULTARE in un elenco riepilogativo DA ALLEGARE:  non SONO DA TRASMETTERE IN COPIA.

INFORMATIVA
Ai sensi dell’art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali (di seguito Codice), la Azienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara informa che i dati da Lei volontariamente forniti, saranno trattati esclusivamente per l’attività di ricerca e comparazione dei collaboratori, per posizioni attuali e future, con il supporto di mezzi cartacei, informatici o telematici, comunque idonei a garantire la sicurezza e la riservatezza del relativo trattamento. I Suoi dati potranno essere comunicati esclusivamente per le finalità di cui sopra alle Unità Operative della Azienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara , ovvero a società incaricate per la manutenzione o la gestione del programma informatico. 
 
Il conferimento dei dati stessi è facoltativo, tuttavia il Suo rifiuto a fornirli determinerà unicamente per il Titolare l’impossibilità di trattare i Suoi dati e conseguentemente, di non inserirLa fra i  potenziali collaboratori . 
I Suoi dati personali saranno conservati presso il Titolare per il periodo di validità indicato. Nell’arco di questo tempo avrà modo di esercitare i diritti di cui all’art. 7 del Codice, fra cui:
-	ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che La riguardano, l'origine dei dati, le finalità e modalità del trattamento,gli estremi identificativi dei soggetti che effettuano il trattamento, i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati; l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, 
-	opporsi, in tutto o in parte per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta. 
Potrà esercitare tali diritti scrivendo a ………..;  
Titolare del trattamento è la Azienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara……………… . 
Il trattamento dei Suoi dati personali sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza tutelando la Sua riservatezza e i Suoi diritti.

consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall’art.76 del D.P.R. 445/2000, a conoscenza del fatto che i dati forniti con autocertificazione saranno soggetti ad eventuale controllo da parte dell’Amministrazione DICHIARO che i dati riportati nella presente documentazione corrispondono a verità. 

Data e firma autografa      _________________________________________________________________