Schema della domanda di partecipazione all’avviso di mobilità in entrata
FAC-SIMILE  - COPIARE SU CARTA SEMPLICE

                                      					

                                                                                  AL DIRETTORE GENERALE
                                     			          DELL'AZIENDA OSPEDALIERA - UNIVERSITARIA
                                      	 VIA ALDO MORO, 8 – 44124 CONA (FE)

Il/La sottoscritto/a __________________________________________________________
nato a (indicare comune di nascita)______________________________________________________  il_______________________residente in via__________________________________________ località ________________________________Comune________________________________ Prov. __________________    cap _____________________________

C H I E D E

di  essere  ammesso/a  all’avviso di mobilità volontaria esterna 
-	per titoli e colloquio
-	tra Aziende ed Enti del Comparto Sanità anche di Regioni diverse ed intercompartimentale
per la copertura di n. _____ posto/i di ______________________________________________

Data pubblicazione sul sito istituzionale

presso l'Azienda Ospedaliera di Ferrara, emesso il _________________ con provvedimento n._______ del __________________. 

Numero  e data della Determina del Responsabile del Dipartimento 

A tal fine, sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 il/la sottoscritto/a dichiara: 

1)	di essere nato/a a _____________________ (Provincia ____ ) il _______________ e di essere in possesso della cittadinanza italiana;  (ovvero:  di  essere  in   possesso  del  seguente   requisito sostitutivo della cittadinanza italiana:_____________________________);

2)	di  essere  iscritto  nelle  liste elettorali  del  Comune  di _________________________ (ovvero: di   non   essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo: ____________________________________________;        

3)	di  non avere mai riportato condanne penali (ovvero:  di avere riportato  le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia  stata  concessa  amnistia,  indulto,  condono  o  perdono giudiziale:____________________________________________); 

4)	di non avere carichi pendenti (in caso affermativo precisare gli eventuali carichi pendenti)___________________________________________________________________

5)	di essere dipendente, con contratto di lavoro a tempo indeterminato, della seguente Pubblica Amministrazione:_____________________________________________________________in qualità di:_______________________________________ presso l’U.O. _______________________ sede di lavoro________________________________ con il seguente Incarico Dirigenziale (indicare la tipologia di eventuale incarico o se inquadrato in posizione iniziale)__________________________________________ a rapporto esclusivo/non esclusivo

6)	di avere superato il periodo di prova dal_______________________

7)	di  essere  in possesso del seguente  diploma ______________________________   conseguito il ____________ presso  Università degli Studi  di _________________________________________________________; 
di essere altresì in possesso dei seguenti requisiti di ammissione all’avviso:
•	abilitazione all'esercizio professionale, iscrizione all'albo __________________
•	specializzazione nella disciplina di ________________________________________________________________ 
•	esperienza acquisita nei seguenti ambiti:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8)	di  avere/non avere riportato sanzioni disciplinari nel corso dell’ultimo biennio antecedente la data di pubblicazione dell’avviso di mobilità e di non avere in corso procedimenti disciplinari (in caso affermativo, specificare le sanzioni e/o i procedimenti disciplinari in corso_____________________________________________________________________)

Dichiarazione obbligatoria 

9)	di  avere piena e incondizionata idoneità allo svolgimento delle mansioni proprie del profilo/ (ovvero:  di avere le seguenti limitazioni allo svolgimento delle mansioni proprie del posto in oggetto___________________________________________________________________________)

10)	di essere in possesso di assenso preventivo al trasferimento da parte dell’Amministrazione di competenza, rilasciato dal legale rappresentante dell’Ente

11)	di  avere  preso visione di tutte le informazioni, prescrizioni e condizioni contenute nell’avviso di mobilità e di accettarle senza riserva alcuna;

12)	di essere disponibile all’assegnazione a qualunque U.O. dell’Azienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara, secondo le esigenze aziendali;

13)	che  l'indirizzo  al quale deve essere fatta  ogni  necessaria comunicazione  relativa  al  presente  avviso  è  il seguente: 

residente in via_____________________________________________________________ località____________________________________Comune_____________________________ 

cap_____________provincia__________________________________Tel__________________ indirizzo di posta elettronica__________________________________________ eventuale PEC__________________________________________

Al   fine   della    valutazione    di   merito,   il/la sottoscritto/a  presenta n.  ______ titoli ed un curriculum formativo e professionale, redatto su carta semplice nella forma della dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, datato e debitamente sottoscritto;

Tutti  i  documenti  e titoli presentati  sono  indicati nell'allegato elenco redatto in triplice copia, in carta semplice. 

Data, _________________                     
                                                                                                                   Firma
                                                                                                     ___________________________________