Allegato a

Il  presente documento, debitamente sottoscritto e  compilato in ogni parte, dovrà essere inserito nella busta” documentazione amministrativa”
Al presente documento deve essere allegata fotocopia del documento di identita’ valido del sottoscrittore.
La mancanza di tale fotocopia comporta l’esclusione dell’Impresa dalla gara

Documentazione Amministrativa 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETà AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 28.12.2000, N. 445
(Modello per le imprese capogruppo,mandataria,in R.T.I.)

Oggetto: procedura aperta per la fornitura quadriennale in service di pompe a siringa e relativo materiale di consumo 

Il raggruppamento temporaneo d’imprese costituito o da costituirsi con:
___________________________________________________________ capogruppo (mandataria)
______________________________________________________________ associata (mandante)
______________________________________________________________ associata (mandante)
______________________________________________________________ associata (mandante)
______________________________________________________________ associata (mandante)
 
INTENDE 
partecipare alla gara di cui all’oggetto, ed a tal fine _l_ sottoscritt_ _________________ _____________________________________________ nato a ________________________ il ______________ e residente in ________________________ indirizzo ________________ _____________________________ codice fiscale ________________________, legalmente autorizzato a rappresentarla in qualità di ____________________________________( eventualmente  indicare numero e data della procura )    __________________________________________________, 
avvalendosi delle disposizioni di cui agli articoli 46 relativo alle dichiarazioni sostitutive di certificazioni e 47 relativo alle dichiarazioni sostitutive dell'atto di notorietà del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 recante le disposizioni legislative in materia di documentazione amministrativa, con la piena consapevolezza delle responsabilità previste dall’art 76 del citato D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, sotto la propria personale responsabilità

DICHIARA
REQUISITI DI IDONEITÀ PROFESSIONALE 
1.	Iscrizione ex art. 39 del D.Lgs. 163/2006
Che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di ______________________________________________ per la seguente attività _______________________________________________________________ ed attesta i seguenti dati (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):
•	Codice fiscale dell’Impresa _____________________________________________________
•	Numero di partita iva _________________________________________________________
•	Denominazione completa ______________________________________________________
•	Forma giuridica ______________________________________________________________
•	Sede legale in _______________________________________________________________
•	Data termine  (solo per le società e le associazioni) ___________________________________________
•	Capitale sociale (solo per le società di capitali)  ____________________________________________
•	Sede secondaria ______________________________________________________________ 
•	Titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza):
carica	Nome e cognome	Data e luogo di nascita – luogo di residenza (via e città)	

			

2.	REQUISITI DI ORDINE GENERALE

2.1 (art. 38 D.Lgs. 163/2006)

che non sussistono le cause di esclusione di cui all’art. 38 del D. Lgs del 12.4.2006 n. 163 lettere a) b) c) d) e) f) g) h) i) l) m) m ter) m quater) per l’esclusione dell’ Impresa dalla partecipazione alle procedure per l’affidamento di forniture e servizi;
lettera a)
 che l’Impresa rappresentata  non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e che non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
 lettera b)
che il titolare / soci delle s.n.c. / soci accomandatari delle s.a.s. / amministratori muniti di poteri di rappresentanza/ socio unico persona fisica/ socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, delle altre società o consorzi/ direttore tecnico attualmente in carica, è/sono:
Nome e cognome	Data e luogo di nascita	Carica rivestita	

			
che a carico dei soggetti attualmente in carica e sopra  indicati, non è pendente un procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575, cosi’ come da dichiarazione sostitutiva  ai sensi del DPR 445/00, che si allega ( modello Allegato A1)
lettera c)
che a carico dei soggetti attualmente in carica e sopra  indicati non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, cosi’ come da dichiarazione sostitutiva  ai sensi del DPR 445/00, che si allega ( modello Allegato A1)
che  a carico dei soggetti attualmente in carica e sopra  indicati non è stata pronunciata condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18, cosi’ come da dichiarazione sostitutiva  ai sensi del DPR 445/00, che si allega ( modello Allegato A1)
che il titolare / soci delle s.n.c. / soci accomandatari delle s.a.s. / amministratori muniti di poteri di rappresentanza/ socio unico persona fisica/ socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, delle altre società o consorzi/ direttore tecnico che hanno rivestito e cessato tali cariche nell’anno antecedente alla data di pubblicazione del bando, è/sono:
Nome e cognome	Data e luogo di nascita	Carica rivestita	

			

che  per quanto a propria conoscenza:
  nessuno dei soggetti indicati al punto precedente, che hanno rivestito e cessato da cariche nell’anno antecedente alla data di pubblicazione del bando  è incorso in condanne, con sentenze passate in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidano sulla moralità professionale, 
ovvero
 
   _____________ è incorso in condanne, con sentenze passate in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidano sulla moralità professionale, e precisamente:
_______________
_______________
_______________ . Da parte di questa Impresa vi è stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, come è possibile evincere dalla documentazione allegata ______________________________;

Lettera d)

di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990,
n. 55
ovvero

pur essendo stato violato il divieto di intestazione fiduciaria posta dall’art. 17 della legge 19/3/1990 n. 55, l’accertamento definitivo della violazione è avvenuto da oltre un anno e la stessa è stata rimossa; 

lettera e)

di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;

lettera f)
di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’ esecuzione di prestazioni affidate dalla stazione appaltante  e di non aver commesso un errore grave nell'esercizio dell’attività professionale;

lettera g)
di non aver commesso gravi violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti;

lettera h)
di non aver reso, nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, false dichiarazioni o falsa documentazione in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;

lettera i)
di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti

lettera l)
(barrare la casella corrispondente):
	essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili
oppure
	che l’impresa non è soggetta agli obblighi derivanti dalla L. 68/99 (barrare la casella corrispondente alla fattispecie di non assoggettabilità prevista dalla legge medesima) in quanto:
Ο	l’impresa occupa un numero di dipendenti inferiore a 15 (quindici);
Ο	l’impresa occupa un numero di dipendenti superiore a 14 (quattordici) e inferiore a 35 (trentacinque) ma non ha effettuato nuove assunzioni a tempo indeterminato dopo il 18 gennaio 2000;

lettera m)

che nei confronti dell’ impresa non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell'8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdettivi di cui all’articolo 14 dlgs 81/2008,

lettera m ter)

che a carico dei soggetti attualmente in carica e sopra  indicati,
	non sono stati vittime dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’art. 7 del D.L. n. 152/1991, convertito, con modificazioni, dalla L. n. 203/1991;
 	pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’art. 7 del D.L. n. 152/1991, convertito, con modificazioni, dalla L. n. 203/1991, ne hanno 

denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689;come da dichiarazione sostitutiva ai sensi del DPR 445/ 00 che si allega ( mod.allegato A.1) lettera m quater)
(barrare la casella corrispondente):
 di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all’ art. 2359 c.c. rispetto ad 		alcun soggetto e di aver formulato offerta autonomamente
oppure
 di non essere a conoscenza della partecipazione alla procedura in oggetto di soggetti che si trovano, rispetto all’Impresa, in una delle situazioni di controllo di cui all’ art. 2359 c.c. e di aver formulato offerta autonomamente
oppure
 di essere a conoscenza della partecipazione alla procedura in oggetto di soggetti che si trovano rispetto all’Impresa, in una delle situazioni di controllo di cui all’ art. 2359 c.c. e di aver formulato offerta autonomamente

2.2)	Altri requisiti per la partecipazione/ stipulazione del contratto

che questa impresa è in possesso dei requisiti di idoneità tecnico professionale necessari per la corretta esecuzione della fornitura, di cui all’art. 26, comma 1, lettera a), punto 2, del D.Lgs. n. 81/2008 e s.m.;
che l’impresa non si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla L. 383/2001 e s.m.
oppure
che l’impresa si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui alla L. 383/2001 e s.m. ma che il periodo di emersione si è concluso.

di non trovarsi in nessun altra situazione che determini l’esclusione dalla gara e/o l’incapacità a 
contrattare con la Pubblica Amministrazione.

2.3)	Dati supplementari  dell’ Impresa 

Che l’ Impresa è :

Iscritta all’INPS di_____________________________________________________________

Numero di posizione INPS______________________________________________________

Iscritta all’INAIL di_____________________________________________________________

Numero di posizione INAIL______________________________________________________

Numero addetti ______________________________________________________

che, per l’attivazione dei controlli a carico dell’ Azienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara quale stazione appaltante,
 la PREFETTURA competente  è quella di _________________________________________________________________________________
(indicare indirizzo, tel., fax, mail)

il TRIBUNALE sez. Fallimentare competente  è quello di _________________________________________________________________________________
(indicare indirizzo, tel., fax, mail)

il CASELLARIO GIUDIZIALE competente  è quello di _________________________________________________________________________________
(indicare indirizzo, tel., fax, mail)

l’AGENZIA DELLE ENTRATE competente  è quella di _________________________________________________________________________________
(indicare indirizzo, tel., fax, mail)

l’UFFICIO PROVINCIALE DEL LAVORO competente  è quello di _________________________________________________________________________________
(indicare indirizzo, tel., fax, mail)

2.2 CONSORZI (art. 37 D.Lgs. 163/2006)
Di concorrere, partecipando come consorzio, per le seguenti imprese consorziate:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
4. INDICAZIONE IN CASO DI AVVALIMENTO (ART. 49 D.LGS 163/06)
•	che intende qualificarsi alla presente gara, utilizzando i requisiti relativi alla seguente impresa ausiliaria:
•	……………. (indicare nominativo impresa),  ......... con sede legale in ........ via ............. cap......... codice fiscale e/o partita i.v.a. ............ numero telefonico ........... e numero fax ....... ) ….. ;
•	…………….  ;
•	
•	che in tal senso allega la specifica documentazione prevista dall’art. 49 del d.lgs 163/2006;

INOLTRE DICHIARA:
di aver preso visione della lettera d’ invito e del capitolato speciale e di  accettare completamente ed incondizionatamente delle clausole in esso contenute, sottoscrivendo in ogni pagina per accettazione tali documenti;
di accettare le modalità di pagamento previste in capitolato,
che l’offerta presentata costituisce proposta contrattuale irrevocabile ed è valida per 180 giorni dalla data di scadenza del termine per la presentazione delle offerte che si intende prorogata per altri 180 gg in caso di non conclusione del procedimento di selezione del fornitore;
di ritenere i prezzi offerti remunerativi per l’impresa;
di impegnarsi al rispetto degli obblighi previsti dall'art.3 della L.13 agosto 2010, n.136 in materia di tracciabilità dei flussi finanziari.

di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, questa Impresa verrà esclusa dalla gara, o, se risultata aggiudicataria, decadrà dalla aggiudicazione medesima, la quale verrà annullata e/o revocata

Il sottoscritto inoltre 
Chiede
che ogni comunicazione relativa alla presente procedura sia inviata al seguente indirizzo (nel caso che la parte sottostante non venga compilata ogni comunicazione verrà inviata presso la sede legale):

4.1	referente		__________________________________________________
(ufficio o persona a cui rivolgersi per informazioni e comunicazioni)
4.2	indirizzo (via piazza ecc.)	__________________________________________________
4.3	numero civico		__________________________________________________
4.4	C.A.P.			__________________________________________________
4.5	località, frazione, ecc.	__________________________________________________
4.6	comune			__________________________________________________
4.7	provincia (o stato estero)	__________________________________________________
4.8	tel. cellulare		__________________________________________________
4.9	telefono ufficio		__________________________________________________
4.10	numero fax		__________________________________________________
4.11	indirizzo e-mail	__________________________________________________

Al fine di dare alle dichiarazioni di cui sopra l’efficacia prevista dai citati art. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 provvede in esecuzione del disposto dell’art. 38 del sopra citato D.P.R. ad allegare alla presente dichiarazione sostitutiva la copia fotostatica non autenticata del _________________________________ numero _______________________ rilasciato da _______________________ il _____________________ (indicare gli estremi di un proprio documento di identità es. carta d’identità n° rilasciata dal comune di il oppure passaporto n. rilasciato dalla questura di il ecc.).

AVVERTENZE IMPORTANTI:
L’impresa ha facoltà sia di utilizzare il presente schema debitamente compilato in ogni sua parte sia di predisporne, per eventuali carenze di spazio o altre esigenze, uno proprio contenente comunque tutte le dichiarazioni richieste.

INFORMATIVA AI SENSI DEL D.Lgs. 196/2003:
dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Data ________,
il dichiarante
______________________________
ALLEGATO A1 

MODULO PER DICHIARAZIONE DA COMPILARSI DA PARTE DEI SEGUENTI SOGGETTI: 
a)	Titolare (per l’impresa individuale); Soci (per le società in nome collettivo), Soci Accomandatari (per le società in accomandita semplice), Amministratori muniti di poteri di rappresentanza, Socio Unico persona fisica, ovvero socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (per altro tipo di società o consorzio) 
b)	Direttori Tecnici

Io sottoscritto _____________________________________________________________

Nato  a _______________________________il________________________________________

in qualità di (carica sociale) __________________________________________________

della società (denominazione e ragione sociale) __________________________________

DICHIARO

consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n.445, 
che i fatti, stati e qualità sotto riportati corrispondono a verità:

1.	che nei propri confronti:
•	non sono state pronunciate condanne con sentenza passata in giudicato, o emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale;
ovvero
•	sono state pronunciate le sentenze di condanna passate in giudicato, o emessi i decreti penali di condanna divenuti irrevocabili ovvero le sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale che seguono:
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
Si rammenta che devono indicare tutte le condanne penali riportate, ivi comprese quelle per le quali il soggetto abbia beneficiato della non menzione. 
Il dichiarante non è tenuto ad indicare le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima.
Al fine di consentire alla Agenzia la valutazione dell’incidenza dei reati sulla moralità professionale il soggetto dichiarante è invitato ad allegare ogni documentazione utile. 
Si rammenta che sono causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18; 

2.	che nei propri confronti non è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art.10 della legge 31 maggio 1965, n. 575;
3.	che il sottoscritto:
•	non è stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto legge 13 maggio 1991 n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203
ovvero 
•	pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto legge 13 maggio 1991 n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, ne ha denunciato i fatti all’Autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689.
Data __________________________
Firma _________________________