Allegato n. 1 – Attestazione di avvenuto sopralluogo ove dovrà svolgersi il lavoro.

Procedura ristretta 1/2015 Appalto integrato (Progettazione esecutiva ed esecuzione) dei lavori di realizzazione Sala Server presso il Polo Ospedaliero di Cona. Intervento M19. 
CIG 60952642F9. CUP J74B13000160002.	
Il sottoscritto  																									
	
nato a																					Prov.			
	
Il																								
	
residente a																					Prov.			
	
in qualità di																									
	
dell’Impresa																									
	
con sede in																					Prov.			
	
Via																			N.					
	
telefono/fax																									
	
Codice fiscale																									
	
Partita I.V.A.																									

con riferimento alla gara di cui all’oggetto, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali per dichiarazioni false e mendaci di cui all’Art. 76 del DPR 28.12.2000 n. 445
ATTESTA

di essersi recato sul luogo di esecuzione dei lavori.

Ferrara, lì																								

Firma del dichiarante riconosciuto con documento															

	
PA: patente auto, CI: carta d’identità, PS: passaporto	

		
spazio riservato alla Stazione Appaltante	

A pena di esclusione, la dichiarazione di avvenuto sopralluogo dovrà essere sottoscritta per convalida da uno dei funzionari incaricati dal Responsabile del Procedimento

Firma del Funzionario incaricato	

Allegato n. 2 - Facsimile di dichiarazione sostitutiva ex art. 106 del D.P.R. 207/10 e s.m.i. e art. 118 D.Lgs. 163/06 e s.m.i. (SUBAPPALTO).

                      Spett.le Azienda
                                                          Ospedaliero – Universitaria di Ferrara
	Dipartimento  Interaz.Le Attivita’ 
   	Tecniche e Patrimoniali	
    	 Via Cassoli, 30
	 44121 FERRARA

Il sottoscritto __________________________________________________________________

nato a ____________________________________________ il  ________________________

in qualità di legale rappresentante dell’Impresa/consorzio   _____________________________

con sede in __________________________________________________________________

P. IVA ______________________________________________________________________
	
	al fine di partecipare alla gara per l’affidamento della  
	
Procedura ristretta 1/2015 Appalto integrato (Progettazione esecutiva ed esecuzione) dei lavori di realizzazione Sala Server presso il Polo Ospedaliero di Cona. Intervento M19. CIG 60952642F9. CUP J74B13000160002.

sotto la propria personale responsabilità:

a) attesta di avere direttamente o con delega a personale dipendente esaminato tutti gli elaborati progettuali;
b) attesta di essersi recato sul luogo di esecuzione dei lavori; 
c) attesta di aver preso conoscenza delle condizioni locali, della viabilità di accesso, di aver verificato le capacità e le disponibilità, compatibili con i tempi di esecuzione previsti, delle cave eventualmente necessarie e delle discariche  autorizzate, nonché di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull’esecuzione dei lavori e di aver giudicato i lavori stessi realizzabili, gli elaborati progettuali adeguati ed i prezzi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire il ribasso offerto;
d) attesta di avere effettuato una verifica della disponibilità della mano d’opera necessaria per l’esecuzione dei lavori, nonché della disponibilità  di attrezzature adeguate all’entità e alla tipologia e categoria di lavori in appalto;
e) dichiara di avere esaminato e di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando e disciplinare di gara, nella lettera di invito, nello Schema di contratto, nel Capitolato speciale d’appalto, nel computo metrico estimativo, nell’elenco prezzi unitari, nei piani di sicurezza e quant’altro costituisce il progetto medesimo;
f) attesta di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali , degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori;
g) attesta di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione dei lavori, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata fatta salva l’applicazione delle disposizioni dell’articolo 133 del D.Lgs. 163/06 e s.m.i, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito;
h) di accettare la consegna dei lavori, in via d’urgenza, nelle more del contratto;
i) dichiara di prendere atto che le indicazioni delle voci e quantità riportate nel computo metrico estimativo non hanno valore negoziale essendo il prezzo, determinato attraverso lo stesso, convenuto a corpo e, pertanto, fisso ed invariabile ai sensi dell’art. 53, comma 4, del Codice.
l) che, ai sensi dell’art. 118 del D.Lgs. 163/06 e s.m.i., intende:
□ non affidare alcuna lavorazione in subappalto

ovvero

□ affidare in subappalto la seguente parte dei lavori

descrizione lavori	categoria di lavoro	

descrizione lavori	categoria di lavoro	

Luogo e data Firma leggibile per esteso
_________________________ 
Si allega fotocopia di documento del dichiarante

                                   
Allegato n. 3  – Facsimile di dichiarazione ai sensi dell’art. 2359 c.c. (art. 38, comma  m-quater), D.Lgs. 163/06 e s.m.i.)
					
                     SPETT.LE AZIENDA
OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA  DI FERRARA		
                DIPARTIMENTO INTERAZIENDALE
             ATTIVITA’ TECNICHE E PATRIMONIALI
VIA A. CASSOLI, 30 44121 FERRARA

Il sottoscritto _______________________________________________________________

nato a _____________________________________ il  ____________________________

in qualità di legale rappresentante dell’Impresa ____________________________________

_________________________________________________________________________

con sede in _______________________________________________________________

P. IVA ___________________________________________________________________

	al fine di partecipare alla gara per l’affidamento della
	
Procedura ristretta 1/2015 Appalto integrato (Progettazione esecutiva ed esecuzione) dei lavori di realizzazione Sala Server presso il Polo Ospedaliero di Cona. Intervento M19. CIG 60952642F9. CUP J74B13000160002.
	
 sotto la propria personale responsabilità
D I C H I A R A

rispetto all’art. 2359 del c.c.,  in via alternativa, la seguente situazione (BARRARE QUELLA CHE INTERESSA):
□	A) di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile con alcun soggetto e di aver formulato l’offerta autonomamente
OVVERO
□	B) di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile, e di aver formulato l’offerta autonomamente
OVVERO
□	C) di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile, e di aver formulato l’offerta autonomamente. 

In tal caso (Ipotesi Lett. C) allega TUTTI I DOCUMENTI UTILI a dimostrare che la situazione di controllo NON HA INFLUITO sulla formulazione dell’offerta;  si richiede che GLI STESSI SIANO INSERITI IN SEPARATA BUSTA CHIUSA, riportante esternamente la dicitura “DOCUMENTI PER SITUAZIONE DI CONTROLLO”. 

Luogo e data Firma leggibile per esteso
_________________________ 
Si allega fotocopia di documento del dichiarante

Allegato n. 4 –  Facsimile di dichiarazione di conferma/aggiornamento requisiti di ordine generale presentati in sede di istanza di partecipazione

SPETT.LE AZIENDA
OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA  DI FERRARA		
                DIPARTIMENTO INTERAZIENDALE
                  ATTIVITA’ TECNICHE E PATRIMONIALI
                                                                VIA A. CASSOLI, 30 44121 FERRARA

Il sottoscritto __________________________________________________________________

nato a ____________________________________________ il  ________________________

in qualità di legale rappresentante dell’Impresa/consorzio   _____________________________

con sede in __________________________________________________________________

P. IVA ______________________________________________________________________

	al fine di partecipare alla gara per l’affidamento della
	
Procedura ristretta 1/2015 Appalto integrato (Progettazione esecutiva ed esecuzione) dei lavori di realizzazione Sala Server presso il Polo Ospedaliero di Cona. Intervento M19. CIG 60952642F9. CUP J74B13000160002.

 sotto la propria personale responsabilità

D I C H I A R A ()

di confermare quanto dichiarato in sede di preselezione, 
OVVERO

fornisce le seguenti dichiarazioni, rese ai sensi del DPR 445/00, di aggiornamento di quanto dichiarato in sede di preselezione:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

I N  C A S O  D I  R.T.I.   D I C H I A R A  I N O L T R E	

che il consorzio/RTI (specificare se si tratta di RTI orizzontale o verticale)   	

sarà costituito da:   	

e che verrà conferito mandato con rappresentanza all’impresa capogruppo:

	

e che le percentuali di partecipazione all’RTI per ogni singola Impresa (nei limiti stabiliti dalla normativa vigente) e le parti del servizio che saranno rispettivamente eseguite sono le seguenti:

mandataria: ____________________________________________________________________________

mandante:  ____________________________________________________________________________

mandante: _____________________________________________________________________________

E SI IMPEGNA, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi o GEIE

Luogo e data Firma leggibile per esteso

_________________________ 

Si allega fotocopia di documento del dichiarante