SPETT.LE AZIENDA USL DI FERRARA								             		  SERVIZIO COMUNE TECNICO E PATRIMONIO
 							    	             VIA A. CASSOLI, 30 -  44121 FERRARA

AVVISO PER MANIFESTAZIONE DI INTERESSE, DA PARTE DI OPERATORI ECONOMICI, AD ESSERE INVITATI ALLA PROCEDURA NEGOZIATA, AI SENSI DELL’ART. 36, COMMA 2, LETT. C, DEL D.LGS. 50/2016 E S.M.I.PER INTERVENTI STRUTTURALI  FINALIZZATI ALL’OTTENIMENTO DELL’AGIBILITA’ SISMICA PROVVISORIA PER GLI EDIFICI 44 MAGAZZINO ECONOMALE E 59 DEPOSITO DI ANATOMIA PATOLOGICA – C.SO GIOVECCA, 203 FERRARA. PER L’IMPORTO COMPLESSIVO DI EURO 183.913,40 (OLTRE IVA) A BASE D’APPALTO, DEI QUALI EURO 155.621,92 PER LAVORI SOGGETTI A RIBASSO E EURO 28.291,48 PER ONERI DI SICUREZZA NON SOGGETTI A RIBASSO. (CUP: J75F15000070005). 
SCADENZA 05/11/2018 ORE 12.00.

ISTANZA E CONNESSE DICHIARAZIONI
(ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n° 445/2000)

Il sottoscritto ……………………………………………………………………………...……………...…………………….………… nato il …………..…...…………….. a …………..………………..………………....……………………………. (prov. …..…..…..)
Codice Fiscale			        |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
residente a …………………..…………………….. (prov. …….…..) in via ………………..…………...…….…………. n. ………
in qualità di:
 legale rappresentante
 titolare
 procuratore
 (altro specificare) …………………………………………………………………….………………...…………………...………..
della Ditta..……………………………….…………………………………………………………...……….............
con sede in …………………………..…………………………………..………..……….…  (cap. ……..……….)  (prov. …..……)
via/piazza ……………………………………………………...………………………………………………………………………….
con Codice Fiscale n. ………………….……………..…… con Partita IVA n. ………….…..…………………… ………………..
Tel…………………………………E-mail…………………………………………PEC………………………………………………..

MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE

ad essere invitata alla procedura negoziata in oggetto indicata, come:

   Impresa singola/società cooperativa;

	Consorzio (che si riserva di indicare l’impresa/e consorziata/e in sede di offerta);

	Impresa Capogruppo di raggruppamento temporaneo, da costituire con i seguenti soggetti: 
1) ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
2)……………………………………………………………………………………………………………………………………...

  Avvalimento con l’Impresa…………………………………………………………………………………………………………. 
      (in tal caso, allegare copia della SOA – Cat. OG1 – classifica I, dell’Impresa Ausiliaria).

A tal fine ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del medesimo D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate

D I C H I A R A

a) di non incorrere nelle cause di esclusione di cui all’art. 80 del D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i.;

b) di essere iscritto alla Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura della Provincia in cui il soggetto ha
    sede, per un oggetto sociale coerente con l’oggetto del presente affidamento;

c) di essere in possesso di attestazione, rilasciata da Società Organismo di Attestazione (SOA), regolarmente autorizzata, in corso di validità che documenti la qualificazione nella categoria prevalente OG1 – classifica I, ai sensi dell’art. 61 del D.P.R. 207/2010 (allegare copia della SOA); 

d) di aver preso conoscenza della tipologia delle lavorazioni e dei requisiti richiesti per l’affidamento e successiva esecuzione e di aver preso conoscenza delle condizioni espresse nell’avviso di manifestazione di interesse;

e) di essere regolarmente iscritta alla White List presso la Prefettura di ______________ in data ___________________.
 ovvero
              di aver regolarmente inoltrato alla Prefettura di ______________ la richiesta per l’iscrizione alla White List in data ______.

f) di essere in grado di documentare quanto sopra dichiarato.

________________________________
                       (luogo e data)
	FIRMA

…………………………………………………

N.B. – La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.

In caso di R.T.I. il presente modulo deve essere reso e sottoscritto distintamente da parte di ciascun componente l’R.T.I. e, in caso di Avvalimento, da parte dell’Impresa Ausiliaria.