ALL’AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA
DI FERRARA
DIPARTIMENTO INTERAZIENDALE 
ATTIVITA’ TECNICHE E PATRIMONIALI
VIA CASSOLI,30 
44100 FERRARA

OGGETTO: ISTANZA DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER  FORMAZIONE ELENCO PROFESSIONISTI DA INVITARE A PROCEDURA NEGOZIATA PER L’AFFIDAMENTO DI INCARICO PROFESSIONALE DI CERTIFICAZIONE ENERGETICA DI ALCUNI FABBRICATI DEL PLESSO IMMOBILIARE DI C.SO GIOVECCA – 203- FERRARA

In caso di professionista singolo:

Il sottoscritto ....…………………………….., nato a .……………………, il ...……………………, C.F. ……………………, P. I.V.A ……………………., residente a …………………, con studio professionale in ………………via …………………, n.ro telefonico ………………………, n.ro fax …………………, e-mail ……………………….., in possesso del seguente titolo di studio …………………………, conseguito presso ……………………………………………………, in ……………………… in data ……………………….., iscritto al… (Ordine/Collegio/Albo) de ….………………… di ……………………………., al n.ro …………………;

In caso di studio associato/società:

I sottoscritti:

 ....…………………………….., nato a .……………………, il ...……………………, C.F. ……………………, P. I.V.A ……………………., residente a …………………, con studio professionale in ………………via …………………, n.ro telefonico ………………………, n.ro fax …………………, e-mail ……………………….., in possesso del seguente titolo di studio …………………………, conseguito presso ……………………………………………………, in ……………………… in data ……………………….., iscritto al… (Ordine/Collegio/Albo) de ….………………… di ……………………………., al n.ro …………………;

....…………………………….., nato a .……………………, il ...……………………, C.F. ……………………, P. I.V.A ……………………., residente a …………………, con studio professionale in ………………via …………………, n.ro telefonico ………………………, n.ro fax …………………, e-mail ……………………….., in possesso del seguente titolo di studio …………………………, conseguito presso ……………………………………………………, in ……………………… in data ……………………….., iscritto al… (Ordine/Collegio/Albo) de ….………………… di ……………………………., al n.ro …………………;

....…………………………….., nato a .……………………, il ...……………………, C.F. ……………………, P. I.V.A ……………………., residente a …………………, con studio professionale in ………………via …………………, n.ro telefonico ………………………, n.ro fax …………………, e-mail ……………………….., in possesso del seguente titolo di studio …………………………, conseguito presso ……………………………………………………, in ……………………… in data ……………………….., iscritto al… (Ordine/Collegio/Albo) de ….………………… di ……………………………., al n.ro …………………;
 dello Studio Associato/Società (denominazione) ....…………………………………………………….
via …………………, n.ro telefonico ………………………, n.ro fax …………………, e-mail ……………………………………………………………………..,
CHIEDE / CHIEDONO

di essere inseriti nell’elenco di professionisti da invitare a procedura negoziata per l’affidamento di incarico professionale per affidamento di incarico professionale di certificazione energetica di alcuni fabbricati del plesso immobiliare di C.so Giovecca,203- Ferrara, di cui all’Avviso pubblicato sul sito web www.ospfe.it.

Pertanto, sotto la propria responsabilità, consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n°445, le dichiarazioni mendaci, la falsità in atti, l’uso di atti falsi, nei casi previsti dalla legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi
speciali in materia, ai sensi degli artt. 46 e 47 della normativa suddetta,

                                                       DICHIARA/DICHIARANO

•	 Di non trovarsi (oppure che la società rappresentata non si trovi) in alcuna delle cause di esclusione dall’affidamento di servizi pubblici previste dall’art. 38 del Dlgs.  163/2006 e.sm. ;
•	Di essere in  possesso dei requisiti di cui al D.P.R. 75/2013- deliberazione di Giunta Regionale 7 aprile 2014 n. 453;
•	Di aver svolto negli ultimi 5 anni i seguenti Incarichi di Certificazione energetica di fabbricati, ai sensi della vigente normativa:
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Luogo e data Firma leggibile per esteso

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Si allega fotocopia di documento del dichiarante

INFORMATIVA AI SENSI DEL D.Lgs. 196/2003:
dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Luogo e data Firma leggibile per esteso

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