Tumore del rene

In Italia il tumore del rene e delle vie u rinarie si colloca al nono posto in termini di frequenza, con circa 13.400 nuovi casi attesi nel 2018, dei quali circa 8.900 tra gli uomini (4% di tutti i tumori incidenti, esclusi gli epiteliomi cutanei) e 4.500 tra le donne (2%). Nella maggioranza (85% del totale) si tratta di tumori a carico del parenchima renale (circa 11.500 nuovi casi), mentre la stima relativa ai tumori delle vie urinarie indica circa 2000 nuovi casi. L'incidenza aumenta con l'età,  con un picco nell’ottava decade della vita quando la frequenza della malattia è di circa 1 nuovo caso ogni 1.000 uomini all’anno e meno della metà per le donne. In termini di peso percentuale il tumore del rene rappresenta il 5% di tutti i tumori diagnosticati tra gli uomini tra 0 e 49 anni, il 5% nella fascia 50-69 anni e il 4% nei soggetti di età maggiore di 70 anni, per le donne le percentuali sono rispettivamente l’1%, il 2% ed il 3%. L’incidenza è sensibilmente più elevata nel sesso maschile, questo è evidente anche considerando che è necessario seguire, nel corso della loro vita, 38 uomini perché uno di questi abbia la probabilità teorica di avere questa diagnosi, mentre per le donne, proprio considerata la minor frequenza, la numerosità del gruppo da seguire sale a 90 soggetti. Nel nostro Paese l’incidenza è più elevata e simile nelle regioni del nord e del centro Italia e più bassa nelle regioni del Sud. L’incidenza tra gli uomini mostra un lieve incremento per le forme del parenchima e una riduzione per quelle della pelvi e vie urinarie mentre l'andamento è stabile per le donne. Secondo i più recenti dati dell'Istat, nel 2015, si sono verificati in Italia 3.461 decessi per tumore del rene: 2.237 fra gli uomini e 1.224 fra le donne, corrispondenti al 3% e al 2% del totale dei decessi per tumore. La mortalità presenta una sostanziale stabilità nel tempo e un modesto gradiente Nord- Sud, con valori più elevati nel settentrione, sia tra gli uomini che tra le donne.

La sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi è, in Italia, del 71% per i tumori del rene e del 60% per quelli delle vie urinarie  considerando oltre alla pelvi anche uretere e vie urinarie non specificate). Esiste un forte gradiente per età: la sopravvivenza a 5 anni passa dall' 87% nella classe di età 15 -44 anni al 56% nelle persone più anziane (>75 anni). La probabilità condizionata di

sopravvivere altri 5 anni, essendo già trascorso un anno dalla diagnosi, è pari all’84% negli uomini e all’85% nelle donne, mentre dopo 5 anni la probabilità sale rispettivamente al 92% e al 89%. Media mente nel sud Italia la sopravvivenza a 5 anni è di qualche punto percentuale più bassa rispetto al centro-nord, sia nei maschi (66%) che nelle femmine (69%). La prognosi per il tumore del rene è, in Italia, tra le più elevate dei paesi europei. E’ stimato che in Italia nel 2018 vi siano oltre 126.000 con una pregressa anamnesi di tumore del rene e delle vie urinarie (circa 82.000 tra gli uomini e 44.000 tra le donne). Questi dati pongono i tumori del rene al quarto posto per frequenza fra tutti i pazienti con anamnesi oncologica e al decimo per le pazienti. La maggioranza dei

casi prevalenti è stato diagnosticato da oltre 5 anni. La quota maggiore di casi prevalenti si osserva, sia tra gli uomini che tra le donne, al crescere dell'età e come per l'incidenza è maggiore al nord e al centro e nettamente inferiore nel Meridione.

Considerando l’effetto combinato degli andamenti dell’incidenza e della sopravvivenza, il numero di italiani che , nella popolazione,

hanno un’anamnesi positiva per tumore del rene tende ad aumentare nel tempo, incrementando quindi la domanda di follow-up clinico; rispetto alla stima prodotta per il 2010, nel 2017 l'incremento del numero dei casi è stato del 31%. Per il 2020 sono stimati 144.000 casi prevalenti, con un incremento rispetto al 2010 del 47% .

(AIOM 2018)

Trattamento

NEFRECTOMIA RADICALE  LAPAROSCOPICA

Definizione

L'intervento di “nefrectomia laparoscopica” consiste nell'asportazione completa del rene mediante un accesso alla cavità addominale, cosiddetto, “mininvasivo”. Ciò viene realizzato realizzando un variabile numero di  tramiti (porte, o trocars) tra l’ esterno e la cavità addominale, opportunamente distesa con gas (anidride carbonica). Tale accesso consente l’ asportazione dell’ organo, che verrà poi estratto allargando una delle porte nella misura minima sufficiente all’ estrazione dello stesso.

Indicazioni

Le indicazioni alla chirurgia ablativa del rene in via laparoscopica sono sostanzialmente le medesime registrate per la via tradizionale. In particolare, si trattano usualmente in questo modo tumori renali per vari motivi non suscettibili di chirurgia conservativa (dimensioni cospicue, posizione sfavorevole della massa, elevato rischio emorragico, infiltrazione della via escretrice). Risulta altresì la scelta elettiva in tutte le situazioni che pongano indicazione all’ asportazione del rene per patologie non neoplastiche, come l’ idronefrosi inveterata. 

Descrizione della tecnica

Il primo passo riguarda la creazione di un tramite tra l’ esterno e la cavità addominale. La posizione prescelta è variabile, in base all’ intervento da eseguirsi e alla corporatura del paziente ma, per solito, viene scelta l’ area periombelicale. Si può utilizzare una tecnica a cielo chiuso (con ago di Veress) o aperto (adottata in questo Centro). Una volta creato il tramite si introduce la prima cannula operativa (d’ora in poi detta “trocar” o “porta”). Segue l’ insufflazione di anidride carbonica (CO2) per condurre alla distensione della cavità addominale (“pneumoperitoneo”). Attraverso il trocar viene introdotta la telecamera che consente una prima esplorazione del cavo addominale, nonché l’ identificazione delle sedi più opportune per il posizionamento degli altri trocars. Nella nefrectomia se ne usano da 3 a 4, di calibro variabile. L’ operatore deve utilizzare due porte operative, che consentano l’ esecuzione di una procedura che ricalca in tutto quella a cielo aperto. Nella nefrectomia radicale per tumore si asporta l’ intera massa renale, comprensiva del grasso perirenale. Ciò può essere omesso, se di ausilio nella procedura, in caso di patologie benigne. Una volta raggiunta la zona dei vasi arteriosi e venosi principali (ilo renale), previa identificazione di questi ultimi, si procede al loro controllo mediante apposite clips, seguito dalla loro sezione. Una volta sezionato l’ uretere e liberato l’ organo dalle numerose connessioni fibroconnettivali agli organi vicini, questo viene posizionato in un’ apposito sacchetto, introdotto da una delle porte. Seguono la verifica dell’ assenza di sanguinamenti, il posizionamento di uno o più drenaggi, il recupero dell’ organo estratto mediante una piccola incisione, per solito a cavallo di due tramiti, la rimozione dei trocars e la sutura cutanea delle porte.

NB:  qualsiasi procedura laparoscopica,  non è esente dal rischio generico di complicanze o problematiche intraoperatorie che consiglino la conversione in procedura a cielo aperto. Di ciò il/la paziente deve essere ben conscio/a, avallando preoperatoriamente questa eventualità.

Durata dell’intervento

L'intervento di nefrectomia radicale con tecnica “laparoscopica” è generalmente più indaginoso di un’ analoga procedura a cielo aperto; la sua durata varia in base ai seguenti fattori:  habitus fisico del paziente, complessità della situazione locale, esperienza dell’ operatore. Essa in genere ha in genere una durata di circa 120 min.

Vantaggi

Questa tecnica presenta i tipici vantaggi della mininvasività, sostanzialmente riassumibili in minori dolore, richiesta di analgesici e rischio di complicanze settiche post-operatori, il che si traduce in genere in un rapido recupero, con breve degenza post-operatoria e veloce ritorno alle condizioni preintervento. Sotto il profilo oncologico, è mandatorio che le chance di ottenere beneficio dalla procedura restino le medesime rispetto alla procedura tradizionale.

Svantaggi

La perdita di un rene non comporta insufficienza renale e quindi modificazioni particolari delle proprie abitudini alimentari e/o delle proprie attività lavorative a meno che il rene controlaterale sia compromesso. Solo in tal caso, dopo l'intervento il paziente potrebbe essere costretto a seguire un regime dietetico particolare o, nei casi più gravi di insufficienza renale, ad essere sottoposto a terapia dialitica.

Il peculiare, principale, svantaggio della procedura laparoscopica risiede nella durata della procedura; va segnalato il maggior costo operatorio, legato alle tecnologie impiegate.

Complicanze

Possono intervenire complicanze comuni a tutti gli interventi chirurgici, come infarto miocardico, ictus, scompenso cardiaco, embolia polmonare, polmonite, tromboflebite ed altre legate specificatamente all'intervento in questione quali emorragia oppure lesioni di organi circumvicini. Il sanguinamento intraoperatorio della milza può comportare l'asportazione della milza stessa (splenectomia) nell'1,5% dei casi di nefrectomia radicale sinistra.

Tutte le suddette complicanze possono riscontrarsi anche in caso di intervento laparoscopico.

Decorso post-operatorio e degenza

Solo in caso di situazioni particolari (anomala durata dell’ intervento, problemi intraoperatori, gravi comorbidità) può essere deciso dall’ Anestesista – prima o durante l’ intervento- di trasferire il paziente in terapia intensiva al termine della procedura. Il dolore postoperatorio è sempre agevolmente controllato dai farmaci. Già in prima giornata postoperatoria (il giorno dopo l'intervento), compatibilmente con le condizioni generali, il paziente viene invitato a sedersi sul letto.  Progressivamente inizierà la mobilizzazione e l’ alimentazione, anche in rapporto alla ripresa delle funzioni intestinali.  La degenza post-operatoria tipica di una nefrectomia laproscopica non complicata va da 2 a 4 giorni.

Convalescenza

Il recupero generale, per quanto soggettivo, dipende dal decorso post-operatorio. In genere, dopo questo tipo di chirurgia, è estremamente rapido.

Comportamento post-dimissione

A parte le indicazioni relative al follow up (monitoraggio della malattia), fornite dal medico all’ atto della consegna dell’ esame istologico, è necessario che il/la paziente riprenda gradatamente le proprie attività, ritornando nel tempo alla condizione precedente l’ intervento. In presenza di normofunzione renale residua è sufficiente mettere in atto le misure favorenti una “buona conservazione” morfo-funzionale del rene residuo: prevenzione dei dismetabolismi e della calcolosi, nonché astensione/limitazione di attività potenzialmente traumatiche sul piano fisico.  E’ buona norma mantenere costantemente una buona idratazione.

In tutte le situazioni in cui si presentino problemi correlabili alla procedura chirurgica (astenia, difficoltà respiratorie) è bene che il/la paziente contatti i sanitari.

CHIRURGIA CONSERVATIVA RENALE

(ENUCLEAZIONE – ENUCLEORESEZIONE LAPAROSCOPICA)

per via:

o trans peritoneale

o retro peritoneale

Definizione

L'intervento di “chirurgia conservativa del rene” consiste nella  rimozione completa di una neoplasia del rene con preservazione dell’organo. Può essere eseguito con approccio chirurgico laparoscopico ( elettivo in questo centro) oppure tradizionale (open).

Indicazioni

Attualmente l’indicazione elettiva più frequente riguarda pazienti portatori di entrambi i reni ben funzionanti con una neoplasia renale di diametro non superiore a 4 cm.

Altre indicazioni sono:

- neoplasie renali multifocali bilaterali che si sviluppano contemporaneamente o in tempi successivi;

- neoplasia renale in presenza di insufficienza renale cronica, in quanto la conservazione di una quantità sufficiente di parenchima renale può evitare il ricorso alla dialisi;

- neoplasia in un rene unico funzionante, oppure con tumore bilaterale in cui uno dei due reni debba essere necessariamente rimosso (indicazione assoluta).

Descrizione della tecnica

Il primo passo riguarda la creazione di un tramite tra l’ esterno e la cavità addominale. La posizione prescelta è variabile, in base all’ intervento da eseguirsi e alla corporatura del paziente ma, per solito, viene scelta l’ area periombelicale. Si può utilizzare una tecnica a cielo chiuso (con ago di Veress) o aperto (adottata in questo Centro). Una volta creato il tramite si introduce la prima cannula operativa (d’ora in poi detta “trocar” o “porta”). Segue l’ insufflazione di anidride carbonica (CO2) per condurre alla distensione della cavità addominale (“pneumoperitoneo”). Attraverso il trocar viene introdotta la telecamera che consente una prima esplorazione del cavo addominale, nonché l’ identificazione delle sedi più opportune per il posizionamento degli altri trocars. Nella nefrectomia se ne usano da 3 a 4, di calibro variabile. L’ operatore deve utilizzare due porte operative, che consentano l’ esecuzione di una procedura che ricalca in tutto quella a cielo aperto. In tale tecnica viene identificata la lesione renale che potrà essere asportata con tecnica “clampless” cioè in assenza ischemia arteriosa sul parenchima renale, o con clampaggio dell’arteria renale con conseguente ischemia calda dell’organo. Dopo l’asportazione della neoplasia si effettua l’emostasi sul letto di resezione, con apposizione di punti di sutura e/o agenti emostatici. Seguono la verifica dell’ assenza di sanguinamenti, il posizionamento di uno o più drenaggi, il recupero della neoplasia contenuto all’interno di un sacchetto laparoscopico ( endo bag)  – estratto mediante una piccola incisione, la rimozione dei trocars e la sutura cutanea delle porte.

NB:  qualsiasi procedura laparoscopica,  non è esente dal rischio generico di complicanze o problematiche intraoperatorie che consiglino la conversione in procedura a cielo aperto. Di ciò il/la paziente deve essere ben conscio/a, avallando preoperatoriamente questa eventualità.

Durata dell’intervento

L'intervento di nefrectomia parziale con tecnica “open” ha generalmente una durata che va dai 90 ai 180 minuti. Varia  comunque a seconda dell’ habitus fisico del paziente e della complessità della situazione locale.

Vantaggi

La chirurgia conservativa del rene in elezione sembra garantire gli stessi risultati dell’ asportazione dell’ organo in termini oncologici; la preservazione del rene è comunque utile anche nel soggetto con normofunzione renale, al fine di ridurre il rischio di “malattia renale cronica” cui può andare invece incontro  nel caso di nefrectomia completa.

Inoltre una percentule significativa di lesioni solide fino a 4 cm può risultare, all’ esame istologico definitivo, di natura benigna.

Evidenti sono infine i benefici che possono trarre da questa tecnica i soggetti con insufficienza renale cronica e/o monoreni.

Complicanze

Possono intervenire complicanze comuni a tutti gli interventi chirurgici, come infarto miocardico, ictus, scompenso cardiaco, embolia polmonare, polmonite, tromboflebite ed altre legate specificatamente all'intervento in questione.

Intraoperatorie:

-         emorragie irrefrenabili che possono rendere necessaria nefrectomia radicale e successiva dialisi se monorene (1.5 %);

-         apertura della via escretrice che deve essere individuata, suturata e protetta con un stent pieloureterale da rimuovere dopo 15 giorni (1-2%);

Post operatorie

-         ematomi perirenali che possono richiedere un reintervento chirurgico o un drenaggio percutaneo (1-2%);

-         fistole urinarie che possono necessitare di un cateterismo ureterale che viene posizionato tramite cistoscopia (1-2%);

-         anemizzazione da stillicidio ematico postoperatorio che può rendere necessario il ricorso a emotrasfusioni supplementari (<1%) o embolizzazione arteriosa per via angiografica superselettiva

-         complicanze trombo-emboliche (< 1%).

Il ricorso ad un reintervento in urgenza per emorragia non dominabile rappresenta un evento eccezionale ma non escludibile: in questo caso è quasi pressochè mandatoria l’ esecuzione della nefrectomia (asportazione completa del rene).

Decorso post-operatorio e degenza

Solo in caso di situazioni particolari (anomala durata dell’ intervento, problemi intraoperatori, gravi comorbidità) può essere deciso dall’ Anestesista – prima o durante l’ intervento- di trasferire il paziente in terapia intensiva al termine della procedura. Il dolore postoperatorio è sempre agevolmente controllato dai farmaci. Già in prima giornata postoperatoria (il giorno dopo l'intervento), compatibilmente con le condizioni generali, il paziente viene invitato a sedersi sul letto.  Progressivamente inizierà la mobilizzazione e l’ alimentazione, anche in rapporto alla ripresa delle funzioni intestinali.  La degenza post-operatoria è di circa una settimana.

Convalescenza

Il recupero generale, per quanto soggettivo, dipende dal decorso post-operatorio.

Comportamento post-dimissione

A parte le indicazioni relative al follow up (monitoraggio della malattia), fornite dal medico all’ atto della consegna dell’ esame istologico, è necessario che il/la paziente riprenda gradatamente le proprie attività, ritornando alla condizione precedente l’ intervento. E’ buona norma mantenere costantemente una buona idratazione.

In tutte le situazioni in cui si presentino problemi correlabili alla procedura chirurgica (astenia, difficoltà respiratorie) è bene che il/la paziente contatti i sanitari.