Tumore della vescica

In Italia nel 2017 sono stati registrati 27.000 nuovi casi di tumore della vescica (21.700 tra gli uomini e 5.300 tra le donne), pari al 7% di tutti i tumori incidenti [1]. Il trend di incidenza in Italia é in diminuzione in maniera significativa negli uomini (-1,1% per anno) e stabile nelle donne (+0,3% per anno).

Al momento della diagnosi il 70% circa dei tumori uroteliali è di tipo superficiale (non infiltra cioè la tonaca muscolare) mentre il restante 30% si presenta già con infiltrazione della tonaca muscolare. Dei pazienti trattati con cistectomia radicale, il 57% circa ha una malattia infiltrante la muscolatura già al momento della diagnosi, mentre il restante 43% sviluppa questa condizione in un momento successivo, nonostante i trattamenti effettuati. Età : il tumore della vescica è il quarto tumore per frequenza negli uomini con percentuali pari a 6%, 10% e 12% nelle fasce di età 0-49 anni, 50-69 anni e 70+ anni, rispettivamente. Nelle donne la neoplasia è meno frequente ed è responsabile dell’1% di tutti i tumori femminili nelle stesse fasce di età. Area Geografica: l’incidenza negli uomini mostra i valori più elevati nelle regioni del sud (tasso standardizzato pari a 83.2 per 100.000 abitanti) rispetto al nord e centro Italia (78.6 e 66.9 per 100.000, rispettivamente); nelle donne l’incidenza è molto più bassa e mostra valori più omogenei nelle aree esaminate (14.9 al nord, 12.4 al centro e 12.7 al sud). Mortalità: nel 2014 in Italia ci sono stati 5.610 decessi per tumore della vescica, pari al 3% dei decessi per tumore: 4369 negli uomini (4,4%) e 1241 nelle donne (1,5%). Il trend di mortalità é in lieve calo negli uomini (-1% per anno) ed in lieve aumento nelle donne (+1,4% per anno). Sopravvivenza: il tumore della vescica (nel suo complesso, superficiale ed infiltrante) mostra una sopravvivenza a 5 anni pari a 79%, senza significative differenze di genere (80% negli uomini, 78% nelle donne). Esiste, invece, un gradiente per età: la sopravvivenza a 5 anni è pari al 96% nei giovani (< 45 anni) e si riduce con il passare degli anni fino ad arrivare a valori pari al 66% nei 75+. A differenza di molte sedi tumorali, per la vescica non si evidenzia nessun gradiente nord-sud: la sopravvivenza è pari al 80%-81% al nord e 78%-79% al centro-sud negli uomini e 77%-79% al nord e 75%-79% al centro-sud nelle donne. Prevalenza: nel 2016 in Italia sono state stimate 296.000 persone vive con una pregressa diagnosi di tumore della vescica (240.000 uomini e 56.000 donne). I tassi di prevalenza per 100.000 abitanti, sono mediamente più elevati al nord rispetto al sud sia negli uomini che nelle donne, anche se nel sesso maschile sono le regioni del centro che presentano i valori più bassi (587 casi per 100.000). Oltre il 60% dei casi prevalenti ha affrontato la diagnosi da oltre 5 anni. La proporzione maggiore di casi si osserva nella fascia di età 75+ (1984 casi per

100.000 abitanti).

Trattamento forme superficiali:

Resezione transuretrale di neoformazione vescicale (TURBT)

Definizione:

La resezione transuretrale della vescica è un intervento endoscopico (non implica l’incisione esterna della cute) volto all’ asportazione di tessuto neoformato presente all’ interno della vescica.

Indicazioni:

Viene eseguita per asportare aree vescicali sospette o neoformazioni vescicali, mediante uno strumentario atto all’ esplorazione di uretra e vescica (resettoscopio). Per neoplasie vescicali “infiltranti” la parete della vescica la procedura ha solo significato di conferma istologica e/o stadiazione  e non terapeutico.

Descrizione della tecnica:

L’intervento richiede l’anestesia periferica o generale. Il paziente è in posizione supina ed ha le gambe rialzate sostenute da gambali (posizione litotomica dorsale). Il resettore viene introdotto attraverso l’uretra e raggiunge la cavità vescicale che viene distesa con soluzione irrigante. Le lesioni vescicali vengono rimosse con l’uso di anse da resezione che portano la corrente di un elettrobisturi; tali anse scorrendo dentro la lesione la asportano a fettine dalla sommità fino alla base. Completata l’asportazione delle lesioni vescicali, si procede alla coagulazione delle aree di resezione per eseguire l’ “emostasi” (cioè per controllare eventuali vasi sanguinanti”. L’intervento si conclude con il posizionamento di un catetere vescicale con un lavaggio continuo della vescica.

Preparazione all’intervento:

In assenza di infezione urinaria viene praticata la sola profilassi  antitrombotica nei casi a rischio.

Durata dell’intervento:

Varia da 10 a 60 minuti in rapporto al numero ed alle dimensioni delle lesioni da asportare.

Tipo e durata del ricovero:

E’ previsto il ricovero ordinario o in regime di day-surgery. Il catetere rimane in sede per 1-4 giorni ed il paziente viene dimesso in genere dopo la rimozione del catetere.

Procedure post-intervento

Quando indicato può essere eseguita, entro 6 ore dall’ intervento, una instillazione endovescicale con chemioterapico (Mitomicina C), allo scopo di ridurre il rischio di recidiva neoplastica nel tempo. Dopo l’ introduzione del farmaco il catetere vescicale viene “clampato” (chiuso) per 60 minuti; la procedura viene eseguita nei casi in cui la resezione sia da considerarsi completa, in assenza di perforazione parietale o insufficiente emostasi. In caso di intolleranza da parte del paziente si procederà a declampaggio anticipato.

Complicanze:

Le complicanze post-TURBT vengono riportate nell’ 8, 1% dei casi. Possono essere intra o post-operatorie.

Complicanze intra-operatorie:

•  Perforazione vescicale: può essere o extraperitoneale, ed essere risolta  semplicemente mantenendo il catetere più a lungo o intraperitoneale (< 1%); in quest’ultimo caso se la perforazione è ampia può richiedere una riparazione “a cielo aperto” (cioè con incisione chirurgica).

• Emorragia: necessità nel 2-13% dei casi di emotrasfusioni.
• Lesione dell’uretere: possibile quando la lesione riveste il suo sbocco in vescica (meato).
• Lesione dell’uretra: quasi sempre risolvibile con il solo cateterismo.

Complicanze post-operatorie:

• Dolore e/o spasmo vescicale (3%): solitamente ben controllati in via farmacologica
• Ritenzione urinaria (< 3%): solitamente temporanea, specie se sono coesistenti cause ostruttive (ipertrofia prostatica benigna)
• Infezione (2%): stante il basso rischio si tende a non impostare più antibiotico profilassi se non in casi a rischio particolare
• Ematuria (presenza di sangue nelle urine) con ritenzione di coaguli: può richiedere dei lavaggi energici della vescica  o addirittura una revisione endoscopica (< 3%) per rimuovere i coaguli e perfezionare l’ emostasi; l’ eventualità di dover procedere a questo mediante chirurgia aperta (cistotomia) è da considerarsi rarissima, e in genere associata a quadri di massivo coinvolgimento neoplastico del viscere.
• Idronefrosi o reflusso vescico-ureterale: da lesione dell’uretere. Altre complicanze possono essere la stenosi dell’uretra.

Attenzioni da porre alla dimissione:

E’ preferibile evitare sforzi e viaggi in macchina, moto, bicicletta per almeno una settimana. La comparsa di minzione frequente e bruciore minzionale è transitoria.

Come comportarsi in caso di complicanze insorte dopo la minzione:

Talvolta si verifica una emorragia quando l’escara (la “crosta”) della ferita vescicale cade. Se copiosa e persistente può richiedere un nuovo cateterismo in ambiente urologico. In caso di febbre il paziente può inizialmente consultare il proprio medico.

Controlli post-operatori:

In caso di asportazione di neoplasia vescicale “nonmioinvasiva” (cioè limitata allo strato mucoso e non coinvolgente la parete muscolare) il rischio di recidiva si aggira tra il 40 e l’80%. Per questo potrà essere necessario che il paziente segua un protocollo di chemioterapia o immunoterapia endovescicale, consistente nell’instillazione di un farmaco all’interno della vescica attraverso un catetere. Ciò verrà definito in considerazione della classe di rischio assegnata sulla base dell’ esame istologico, dipendente da fattori quali numero e dimensioni delle lesioni, nonché carattere di prima diagnosi o recidiva.  La classe di rischio altresì definirà tempistica ed accertamenti di monitoraggio. Di regola, comunque, a tre mesi dall’ intervento si dovranno eseguire controllo della citologia urinaria e cistoscopia (in anestesia o ambulatoriale).

Trattamento forme mioinfiltranti:

Definizione

L’intervento consta dell’ asportazione, nel maschio, del blocco vescico-prostatico, e nella femmina di vescica, utero ± ovaie/vulva (exenteratio pelvica anteriore), nonché delle linfoghiandole drenanti dalla regione anatomica interessata. Segue il confezionamento della derivazione urinaria, realizzata secondo varie tecniche:  ureterocutaneostomia, ureteroileocutaneostomia, neovescica orto/eterotopica

Indicazioni

• neoplasia vescicale
• vescica neurogena
• esiti di radioterapia pelvica, trauma cervico-uretrale massivo

Descrizione della tecnica

TEMPO DEMOLITIVO

L’intervento prevede l’ asportazione della vescica, in associazione alla prostata (nel maschio) e all’ utero nella femmina; in questo caso spesso vengono asportate anche le ovaie e parte della vagina. Ciò viene di regola realizzato attraverso un’ incisione mediana sovraombelicopubica, con accesso alla cavità peritoneale.

In casi selezionati  l’asportazione può essere limitata alla sola vescica senza che vengano rimossi la prostata, le vescicole seminali e l’uretra nell’uomo (cistectomia sovrampollare) o utero e annessi nella donna. In questi casi l’attività sessuale viene generalmente preservata. Altresì riservato a situazioni particolari è l’ accesso extraperitoneale (solitamente in soggetti anziani con neoplasia lontana dalla cupola vescicale).

Infine si provvede all’ asportazione delle ghiandole linfatiche che drenano la linfa proveniente dalla vescica (linfadenectomia loco-regionale iliaca ed otturatoria), con estensione variabile a seconda dei casi.

DERIVAZIONE URINARIA

In base a varie considerazioni (stadio della malattia,  età e condizioni generali del soggetto) si può optare per diverse soluzioni.

1. URETEROCUTANEOSTOMIA. Consta nell’ abboccamento diretto alla cute degli ureteri, intubati con appositi cateteri. E’ una derivazione semplice, che riduce i tempi operatori e alcune potenziali complicanze.  Questi vantaggi sono pesantemente controbilanciati dalla necessità di mantenere l’ intubazione degli ureteri a permanenza e dalla presenza di una doppia stomia.
2. URETEROILEOCUTANEOSTOMIA. Viene realizzata prelevando un tratto di ileo terminale (intestino tenue) lungo circa 15 cm. La continuità intestinale viene ripristinata con sutura meccanica o manuale. Gli ureteri vengono intubati con adeguati cateteri temporanei ed anastomizzati (collegati) all’ ansa di derivazione, chiusa all’ estremità prossimale, che viene abboccata alla cute in emiaddome destro, realizzandosi in questo modo la stomia. Il “condotto” così costituito risulta a bassa pressione, proteggendo le vie urinarie superiori dal reflusso di urina, ma non è continente per cui è necessario l’ utilizzo di un dispositivo di raccolta dell’ urina, da applicarsi alla cute.
3. NEOVESCICA ILEALE. Richiede il prelievo di un’ ansa ileale di lunghezza variabile, in base alla tecnica adottata, che viene incisa e reconfigurata per confezionare un serbatoio (tendenzialmente sferico) il quale, dopo aver ricevuto l’ innesto dei due ureteri, verrà collegato all’ uretra, con l’ interposizione di un catetere vescicale, da mantenersi 15-20 giorni almeno. Questa derivazione, non compromettendo l’ immagine corporea, consente una minzione per via naturale, ma richiede una non semplice e attenta gestione del sistema, in ragione delle peculiarità del neoserbatoio al confronto della vescica nativa.

Indipendentemente dalla derivazione scelta, al termine dell’ intervento si procede al posizionamento di uno o più drenaggi (tubi di aspirazione), seguito dalla ricostruzione dei piani incisi.

Durata dell’intervento

Varia a seconda della complessità della situazione locale e del tipo di derivazione adottata; il tempo chirurgico è comunque in genere superiore alle quattro ore.

Complicanze

Oltre  a quelle generiche, possibili per ogni intervento di chirurgia maggiore, ve ne sono alcune peculiari della procedure, distinguibili in intra- e post-operatorie.

Le complicanze intra-operatorie sono rappresentate da:

- sanguinamento che può essere abbondante specie se la patologia coinvolge i grossi vasi sanguigni e può richiedere trasfusioni di sangue;

-      lesioni accidentali del nervo otturatorio durante la linfadenectomia;

- lesioni accidentali dell’intestino in corso di scollamento vescicale o di preparazione del tratto intestinale che verrà utilizzato successivamente.

Le complicanze post-operatorie possono essere precoci (entro 30 giorni) e tardive (dopo i 30 giorni), presentando diversi livelli di gravità e richiedendo provvedimenti di vario genere: dalla gestione conservativa al reintervento.

A.  precoci:

- emorragia post-operatoria (in genere nelle prime 24-48 h)

- generiche: flebotrombosi e/o embolie polmonari, complicanze cardio-polmonari, ulcere gastriche

- infezioni

- deiscenza anastomotica (cedimento della sutura) tra condotto/neovescica e uretere o delle pareti dell’intestino rimodellato con fuoriuscita di liquido urinoso

- deiscenza/ritardo di cicatrizzazione della ferita chirurgica

- occlusione intestinale per dislocazione di anse intestinali ovvero ridotta mobilità (peristalsi) causata da problemi vascolari del paziente

- difficoltà al cateterismo intermittente della neovescica

- prolungata linforrea (perdita di liquido linfatico) attraverso il tubo di drenaggio: è una complicanza autolimitantesi e non richiede reintervento se non quando responsabile di un accumulo saccato di linfa (linfocele).

B. tardive:

- ostruzione ureterale: è probabilmente la più frequente complicanza e vede come causa principale la scarsa irrorazione di sangue (ischemia) del tratto terminale dell’uretere.

- reflusso ureterale: è il passaggio di urine che provengono dalla neovescica verso i reni; può richiedere un reintervento solo se responsabili di deterioramento della funzione renale.

- problemi della stomia cutanea: infezioni, stenosi (restringimento), ernia parastomale.

- problemi della neovescica:

• formazione di calcoli in neovescica
• incontinenza urinaria: è un evento comune se avviene sporadicamente, specie di notte o a seguito di improvvisi aumenti della pressione addominale
• ipercontinenza: è un evento possibile soprattutto nelle derivazioni urinarie continenti nelle donne ed è caratterizzato dall’impossibilità di svuotare completamente la vescica.
• deterioramento della funzione renale e anemia: è necessario monitorizzare vita natural durante la funzione renale. Anche in assenza delle complicanze citate si può avere una insidiosa e lenta progressione verso l’insufficienza renale, aggravata spesso dal riassorbimento di sostanze presenti nelle urine ad opera del tratto gastroenterico utilizzato per costruire la neovescica. Questi disturbi nel tempo tendono a ridursi e sono legati alla precedente funzione del tratto intestinale impiegato. -
  
  

Decorso post-operatorio e degenza

In base alla durata dell’ intervento, a potenziali problemi intraoperatori, all’ età e ad eventuali comorbidità del paziente può essere deciso dall’ Anestesista – prima o durante l’ intervento- di trasferire il paziente in terapia intensiva al termine della procedura. In questo caso la permanenza è di durata variabile; in caso di normali risveglio e decorso si aggira sulle 48-72 ore. La degenza post-operatoria globale dipende da vari fattori: orientativamente si può dire che, in caso di decorso regolare, la rimozione del drenaggio sito nello scavo pelvico avviene in 4ª - 8ª giornata (in ogni caso è subordinato alla presenza di linforrea). La degenza media ospedaliera si aggira intorno ai 12-15 giorni. Nel primo periodo post-operatorio (primi 4-6 gg) può essere necessario utilizzare una via venosa centrale per alimentarsi; l’alimentazione per bocca riprenderà in 4ª - 5ª giornata una volta che l’intestino abbia ripreso a muoversi. In caso di neovescica il catetere viene mantenuto almeno per 10-15 giorni.

Convalescenza

L’ anastomosi intestinale richiede normalmente un certo tempo per assestarsi. La dimissione sarà programmata necessariamente solo dopo che il paziente abbia manifestato un buon recupero generale (validità dei parametri bioumorali e pressori, ripresa soddisfacente della funzione intestinale). Nel complesso però la dimissibilità chirurgica non equivale ad un recupero corrispondente delle condizioni preintervento: per solito occorrono due mesi per un recupero completo, anche se –dopo la dimissione- il/la paziente è invitato/a a riprendere progressivamente le sue normali attività.

Comportamento post-dimissione

A parte le indicazioni relative al follow up (monitoraggio della malattia), fornite dal medico all’ atto della consegna dell’ esame istologico, è necessario che il/la paziente assuma una condotta di vita adeguata alla nuova condizione. E’ fondamentale cercare di mantenere un buon assetto metabolico, correggendo eventuali anomalie, evitando per tutta la vita un eccessivo incremento di peso, bevendo molta acqua e mangiando con regolarità secondo dieta variata ed equilibrata.

In caso di condotto ileale particolare cura dovrà essere riservata all’ igiene e alla gestione della stomia, mentre il portatore di neovescica ortotopica dovrà apprendere un buon funzionamento del serbatoio, avvalendosi del supporto professionale che il centro urologico di riferimento saprà fornire.

In tutte le situazioni in cui si presentino problemi correlati alla procedura chirurgica (specie se recente) è bene che il/la paziente contatti i sanitari.